關于向社會公開征求《興化市醫療保險第三方監管服務實施方案》(建議稿)意見的通知

信息來源:興化市醫療保障局 發布日期:2019-07-04 21:43 瀏覽次數:

為加強我市醫療保障基金監督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,興化市醫療保障局起草了《興化市醫療保險第三方監管服務實施方案》(建議稿),現向社會各界公開征求意見,征求意見時間為2019年7月4日至2019年7月9日,歡迎社會各界人士提出意見和建議并向市醫療保障局反饋。

聯系人:袁桂勤 ;聯系電話:0523-83230226;傳真:0523-83230226;電子郵箱:[email protected]

 

 

興化市醫療保障局

2019年7月4日






興化市醫療保險第三方監管服務實施方案

(建議稿)

 

為加強醫療保障基金監督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,進一步規范定點醫藥機構執行醫療保障政策行為,解決醫療保險基金監管力量不足的矛盾,根據《國務院辦公廳關于政府向社會力量購買服務的指導意見》(國辦【2013】96號)、國家醫療保障局《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保發〔2019〕14號)精神,在前期調研,反復論證的基礎上,擬采取政府向社會力量購買服務的方式,探索建立醫療保險基金第三方監管服務機制,提升醫保基金監管實效。現制定實施方案如下:

一、指導思想

通過引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量,利用第三方服務網絡、人才的專業優勢,將基金監管中涉及事務性事項,通過政府購買服務的方式,發揮市場機制作用,提升醫療保障服務和監管水平,促進醫保基金高效安全運行。

二、基本原則

1、公平公開原則。堅持依法辦事宗旨,通過公開競爭擇優的方式選擇承接政府購買服務的社會力量。加強監督檢查和風險評估,建立優勝劣汰的動態調整機制。

2、有效互補原則。堅持監管實效目標,明確權利義務,切實提高財政資金使用效率,把有限的資金用到醫保基金監管亟待解決的地方,確保購買事項取得實實在在的成效,達到醫保監管的有效互補。

3、穩妥有序原則。堅持需求導向,立足醫保監管需求,充分發揮醫保行政主管部門的主導作用,有序引導第三方監管力量參與醫保基金監管,提升公共服務的能力。

三、政策依據

1、《中華人民共和國合同法》

2、《中華人民共和國社會保險法》

3、《國務院辦公廳關于政府向社會力量購買服務的指導意見》(國辦【2013】96號)

4、國家醫療保障局《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保發〔2019〕14號)

四、委托服務主要事項

1、依據藥店、醫療兩定機構協議管理內容,對其進行日常及專項巡查稽核;

2、對巡查稽核發現的醫保違規線索初核;

3、組織開展住院病歷專家評審;

4、其他醫保監管事務性服務。

五、承接服務主體條件及組織架構

1、承接主體條件

依據《國務院辦公廳關于政府向社會力量購買服務的指導意見》,承接政府購買服務的主體包括依法在民政部門登記成立或經國務院批準免予登記的社會組織,以及依法在工商管理或行業主管部門登記成立的企業、機構等社會力量。承接政府購買服務的主體應具有獨立承擔民事責任的能力,具備提供服務所必需的設施、人員和專業技術的能力,具有健全的內部管理組織架構、財務會計和資產管理制度,具有良好的社會和商業信譽,具有依法繳納稅收和社會保險的良好記錄,并符合登記管理部門依法認定的其他條件。具體條件詳見《招標文件》。

2、內部結構要求

健全機構設置:承接方需組建醫療保險第三方監管服務中心,實行雙重管理模式。人員、機構由承接方管理,業務接受醫保局監督管理。明確內設機構與職責,主任室:主任1名,負責全面管理工作。藥店監管服務部:定點藥店日常巡查稽核不少于3人。醫療監管服務部:定點醫藥機構巡查稽核、組織住院病歷抽查評審不少于5人。

人員資質要求:藥店巡查稽核人員具備大專以上學歷或者具有藥品經營管理從業經歷;醫療機構巡查稽核人員除具有大專以上文化外,需要配備三分之二以上具有醫藥專業或者臨床醫療從業經歷或者醫院管理經驗人員。

工作環境配置:滿足工作要求的辦公場所、辦公設備設施,較為健全的內部管理考核制度。

六、服務合同期限與采購競價方式

1、服務合同期限:3年。

2、采購預算金額:基礎性服務費用人民幣80萬元/年。績效獎勵性費用以第三方提供線索實際查實追繳扣款醫保基金到賬金額為基數,最高不超過基數的20%,以招標中標報價為準。單筆查實案例最高績效獎勵性費用額度不超過10萬,單筆是指醫保主管部門依據第三方提供有效線索而查實處理所發的一份文書載明的事實和金額。

3、競標方式:按照綜合評分法得分最高者中標。

4、資金給付:由醫保局申請政府財政專項資金,按照基礎性服務費用和績效獎勵性費用,每季度分別考核結算給付,當季費用于下一季度的第一個月匯總申報。

七、績效考核體系

1、考評項目:本局成立第三方監管服務考評領導小組,每季度按照基礎性考評項目進行考評打分和核算績效獎勵性費用基數,作為委托監管服務費用結算依據。年終會同財政、審計、市場監管等部門對第三方監管服務進行綜合評價,研究確定補充條款或者解除合同。詳見《第三方監管服務基礎性費用季度考評項目表》

2、績效考核

基礎性服務費用:依據基礎性服務費用當季額度(每季度20萬元,全年80萬元),按照季度考評百分制得分占比結算;60分以下,整改一次,當期基礎性服務費用扣除50%,下一考核周期經整改仍然不足60分的,全額扣除當期基礎性服務費用。

績效獎勵性費用:依據中標績效考評性費用比例,結合當季第三方提供線索實際查實追繳扣款醫保基金到賬金額,測算季度績效獎勵性費用。單筆查實案例最高績效獎勵性費用額度不超過10萬,全年額度上不封頂。

因第三方監管服務范圍內失職、瀆職或者泄密等因素,年度內被泰州市級及以上主管機構通報曝光2次的,解除委托服務協議。

八、綜合施策,發揮醫保監管主體作用

探索建立醫療保險基金第三方監管機制,是對基金監管因地施策、協調互補、共同發力的重要補充,不能“一托了之”,醫保主管部門及其經辦機構必須切實履行醫保監管主體責任。

1、防范監管信息風險。第三方開展監管服務過程中接入、收集、保存的被保險人身份等信息,需要簽訂《第三方信息數據安全保密協議》,約定嚴格保密信息,如造成被保險人、被監管對象的個人隱私、經營資料遭到泄露并造成損失的,將追究第三方經濟賠償等法律責任。

2、強化監管主導作用。醫保主管部門積極實施醫保監管對象網格化管理,聯合衛健委、市場監管、公安等部門開展突擊檢查、專項檢查、交叉檢查等行動,對存在的醫保監管高危風險點實時排查,做到早防早治,避免發生系統性風險。一旦發現第三方存在放縱醫療機構違規行為,所提供線索不僅不予獎勵,還要根據造成醫保基金損失情況,予以績效扣款。

3、創新監管技術手段。結合醫保系統技術升級,爭取省市主管部門支持,切實抓好藥品進銷存監管、遠程視頻監控管理和醫療服務監控和數據挖掘“三大系統”的建設和運用,招納或者培訓專業人員,通過技術防范,及時預警,及時取證,及時查處,確保工作實效,以互聯網大數據技防手段提升監管水平和監管效能。

 

 

興化市醫療保障局

2019年7月4日

 

 

 

 

 

 

 

 

第三方監管服務基礎性費用季度考評項目表

 

序號

考核項目

考評內容與分值

考評

得分

備注

1

組織管理

10

建立組織,各科室人員配備齊全,機構場所、設備到位、內部管理規范,考核有序,正常開展服務工作。每缺一項扣2分。



2

服務規范

10

日常工作應主動熱情;廉潔自律、遵紀守法;文明禮貌、誠實守信。被投訴查實一起扣2分。被泰州市級主管機構通報曝光的,扣5分,被泰州市級以上主管機構通報曝光的,扣10分。



3

藥店監管

20

完成定點零售藥店巡查工作。主城區(含三個街道)藥店每月不少于一遍,農村鄉鎮藥店每季度不少于兩遍。次季度首月5日前提交巡查稽核匯總材料。每周期少查一家次扣1分。因巡查稽核不力,被泰州市級主管機構通報曝光的,扣10分,被泰州市級以上主管機構通報曝光的,扣20分。



4

醫療機構監管20

完成定點醫療機構巡查稽核工作。公辦醫療機構每季度不少于一遍,民營機構每月不少于一遍。次季度首月5日前提交巡查稽核匯總材料。每周期少查一家次扣2分。因巡查稽核不力,被泰州市級主管機構通報曝光的,扣10分,被泰州市級以上主管機構通報曝光的,扣20分。



5

病歷評審

20

按照兩隨機原則,抽取醫保系統住院病歷評審專家庫成員或者第三方聘請三甲醫療機構主任醫師,每季度組織一次住院病歷專家評審,每次不少于200份,其中民營機構比例不低于50%。少評審1份病歷扣0.5分。



6

線索初核

10

對兩定醫藥機構通過巡查稽核、外調等多種途徑發現的醫保違規行為進行現場調查核實,10個工作日內形成調查報告,提交上報處理材料。核查上報不及時的扣1分,存在弄虛作假的扣10分。



7

外調核查

10

對發現使用虛假手段騙取醫保基金的跨區域行為,7個工作日內進行外調核查。15個工作日內形成調查報告,提交上報處理材料。核查上報不及時的扣1分,存在弄虛作假的扣10分。



 

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